DoktorJarek


reumatolog

Dlaczego wybieramy metotreksat

Z podstawowych leków stosowanych w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, jak i większości innych rodzajów zapaleń stawów, najważniejszą rolę odgrywa już od wielu lat Metotreksat.

Jeszcze kilkanaście lat temu, gdy zaczynaliśmy leczenie chorych z aktywną postacią reumatoidalnego zapalenia stawów lub łuszczycowym zapaleniem stawów, zazwyczaj wybieraliśmy jako pierwszy lek jeden z dwóch zalecanych. Był to w zależności od doświadczenia lekarza lub woli pacjenta Metotreksat lub Sulfasalazyna EN. Po wielu latach doświadczeń wiemy na pewno, że Metotreksat jest równie skuteczny jak Sulfasalazyna, ale powoduje mniej objawów ubocznych. Dlatego obecnie powszechnie na świecie stosuje się jako pierwszy lek Metotreksat.

Niestety, Metotreksat do dzisiaj część lekarzy nazywa lekiem przeciwnowotworowym, mimo iż od ponad 30 lat jest powszechnie stosowany w leczeniu zapaleń stawów i wielu innych chorobach reumatycznych. Na dodatek stosujemy go w inny sposób i w wielokrotnie mniejszych dawkach niż w onkologii, gdzie obecnie lekarze rzadko z niego korzystają.

Nie ma on ,,działania przeciwnowotworowego’’, tylko częściowo hamuje aktywność układu immunologicznego. Tak samo działają wszystkie inne leki stosowane w zapaleniu stawów oraz w wielu innych chorobach immunologicznych. Metotrexat ma za zadanie hamować układ immunologiczny chorego, który jest odpowiedzialny za atak na własne komórki organizmu. W obowiązującej oficjalnej doktrynie medycznej wszystkie leki leczące są stosowane w celu hamowania tego procesu.

Nazwa ,,lek przeciwnowotworowy’’ tylko straszy chorych i może sugerować jakoby leczenie Metotreksatem było czymś podobnym do chemioterapii stosowanej w leczeniu nowotworów. Obecnie mamy dużo leków, które były w przeszłości stosowane w inny sposób, w wielu różnych chorobach i w odmiennych dawkach. Często chorzy przychodzą do mnie przerażeni, że ktoś zaproponował im ,,chemię’’, a oni się boją takiego leczenia. Podkreślam jeszcze raz, nie jest to żadna ,,chemia’’ ani ,,leczenie przeciwnowotworowe’’.

Po kilkudziesięciu latach badań i obserwacji setek tysięcy chorych przyjmujących regularnie przez lata Metotreksat na całym świecie wiemy, że jest on stosunkowo bezpiecznym lekiem. Może być przyjmowany przez większość chorych przez lata, nie powodując żadnych objawów ubocznych. Stosujemy go zarówno w leczeniu dzieci, osób dorosłych jak i bardzo wiekowych pacjentów.

Generalnie Metotreksat jest dobrze tolerowany. Czasem na początku leczenia u niektórych chorych pojawiają się po nim nudności. Najczęściej ustępują one po kilku tygodniach samoistnie lub po zwiększeniu dawki kwasu foliowego. Część chorych aby uniknąć zaburzeń ze strony żołądka lub jelit, musi zamienić tabletki na iniekcje podskórne. Jeżeli objawy nie ustępują, co zdarza się rzadko, zamieniamy go na inny lek. Większość objawów ubocznych obserwujemy we krwi. Zazwyczaj jest to obniżenie poziomu leukocytów lub limfocytów, co sprzyja występowaniu infekcji. Czasem częstsze infekcje pojawiają się przy prawidłowych wynikach krwi, podobnie jak po innych lekach stosowanych w reumatologii. W takich sytuacjach musimy zmniejszyć dawkę leku lub zamienić go na inny. Część chorych w trakcie leczenia Metotreksatem ma podwyższone transaminazy (enzymy wątrobowe). Jeżeli to podwyższenie nie jest zbyt duże, pozostajemy na tym leku. W sytuacji, gdy poziom jednego lub obu enzymów (ALAT i ASPAT) przekracza dwukrotnie górną granicę normy, musimy lek odstawić i sprawdzić poziom tych enzymów ponownie po 2 tygodniach. Gdy ich wartości szybko powrócą do normy (po 2 – 4 tygodniach), można kontynuować leczenie Metotreksatem w niższej dawce. Jeżeli wyniki transaminaz nie powracają do normy dość szybko, to musimy zmienić lek leczący. Często te wyniki zależą od innych przyczyn, jak przyjmowanie dużej ilości niesterydowych leków przeciwzapalnych, picie alkoholu czy dużych ilości kawy, przyjmowanie innych leków lub współistniejące choroby wątroby. Niestety, ale o wszelkie zaburzenia oskarża się Metotreksat. Najczęściej niesłusznie. Wielokrotnie widziałem pacjentów, którzy nie tolerowali Metotreksatu lub mieli nieprawidłowe wyniki badań w trakcie leczenia. Gdy po pewnym czasie rozpoczęli leczenie biologiczne i osiągali remisję choroby, okazywało się, że mogli powrócić do Metotreksatu bez żadnych problemów. Nie biorąc innych leków poza lekiem biologicznym (bez względu na to jaki to był lek), mogli ponownie bez kłopotów przyjmować Metotreksat, który wcześniej miał u nich powodować różne zaburzenia.

Co świadczy o tym, że te dolegliwości wywoływały niesterydowe leki przeciwzapalne i/lub przeciwbólowe, a nie Metotreksat. Dla części pacjentów największą niedogodnością w przyjmowaniu Metotreksatu jest konieczność ograniczenia picia alkoholu. To właśnie ta grupa pacjentów najbardziej jest niezadowolona z leczenia tym lekiem i najczęściej ma dużo gorsze wyniki badań wątroby. W praktyce nie wolno pić alkoholu w dniu, w którym przyjmujemy Metotrexat oraz dzień przed i dzień po jego przyjęciu. W pozostałe dni niewielkie dawki alkoholu pite okazjonalnie nie powodują skutków ubocznych u większości chorych.

Dopiero gdy Metotreksat jest nieskuteczny lub powoduje wystąpienie objawów ubocznych, stosujemy jako drugi najskuteczniejszy lek z grupy DMARD’s Sulfasalazynę.

Metotreksat, aby był skuteczny, powinien być podawany w dawkach pomiędzy 15 a 25 mg jeden raz w tygodniu. Obecnie zaczynamy leczenie zazwyczaj od dawki 10 mg jeden raz na tydzień, a po 2 tygodniach zwiększamy dawkę leku do 15 mg. Natomiast przy dużym nasileniu zapalenia stawów od początku dajemy 15mg leku i po następnych dwóch tygodniach możemy zwiększyć dawkę do 20 mg.

W RZS nie stosujemy dawek większych niż 25 mg. Wyjątek stanowi łuszczycowe zapalenie stawów gdzie czasem podajemy do 30 mg, ale tylko przy nasilonych zmianach skórnych. W sytuacji gdy chory ma bardzo dobrą reakcję na leczenie Metotreksatem, ale nadal pozostaje mała aktywność choroby i nie możemy osiągnąć remisji, to zamieniamy tabletki na iniekcje podskórne. Także jeden raz na tydzień. Podobnie postępujemy gdy po dłuższym okresie leczenia nieznacznie wzrasta aktywność choroby. Zwiększamy wtedy dawkę Metotreksatu lub zamieniamy tabletki na iniekcje podskórne.

Lek w iniekcjach jest również bardzo przydatny dla chorych, którzy nie tolerują tabletek. Jak już wspomniałem, po Metotreksacie na początku leczenia czasem pojawiają się nudności, które zazwyczaj ustępują po kilku tygodniach. W sytuacji gdy są dość nasilone lub nie ustępują, zwiększamy dawkę kwasu foliowego do kilku tabletek na tydzień. Maksymalnie do 6 tabletek i wtedy chory powinien przyjmować 5 mg kwasu foliowego codziennie, oprócz dnia kiedy zażywa Metotreksat. Utrzymywanie się dolegliwości żołądkowo-jelitowych wymaga zmiany preparatu doustnego na iniekcje podskórne.

Największą niedogodnością związaną z Metotreksatem jest konieczność wykonywania regularnych badań krwi. Dotyczy to morfologii z rozmazem oraz transaminaz i okresowo poziomu kreatyniny. Głównym objawem ubocznym przy stosowaniu leku jest spadek białych ciałek krwi (leukocytów) lub jednej z frakcji leukocytów zwanych limfocytami. Ponieważ są to komórki odpowiedzialne za obronność organizmu, ich spadek powoduje wzrost ryzyka infekcji. Bardzo rzadko lek może powodować zahamowanie produkcji w szpiku wszystkich elementów krwi. Zazwyczaj przy podawaniu dawek wielokrotnie większych od dopuszczalnych w reumatologii. Osobiście dwukrotnie spotkałem się z sytuacją gdy na skutek pomyłki pacjentki przyjmowały lek w dawkach zagrażających życiu. Jedna z nich przyjmowała lek codziennie zamiast jeden raz w tygodniu, a druga tabletki 4 razy silniejsze niż były pierwotnie przepisane. Dlatego też, aby unikać pomyłek, w wielu krajach przepisuje się zawsze Metotreksat w tabletkach po 2,5 mg, nawet wtedy, gdy chory musi przyjmować 10 tabletek jednorazowo. Lek zawsze przyjmujemy tylko jeden dzień w tygodniu. Przy obawie, że wystąpią problemy z żołądkiem, można podzielić tabletki na 2 – 3 dawki w ciągu dnia. Oczywiście jest też możliwość, po ustaleniu dawki skutecznej leku, przyjmowanie go w tabletkach po 10 mg. W sytuacji gdy lek zapewnia remisję choroby, można przez dłuższy okres czasu stosować 2 tabletki po 10 mg. Nie jest to dobre rozwiązanie na początku choroby gdy musimy często zmieniać dawkę leku aby dobrać właściwą.

Metotreksat zaczyna działać po ponad 2 miesiącach stosowania, a pełny efekt osiągamy po 3 miesiącach. Natomiast, gdy przyjmujemy lek w małej dawce, nawet przez dłuższy czas, nie spodziewajmy się, że kiedykolwiek zacznie działać. Po powrocie do Polski z Wielkiej Brytanii miałem wielu pacjentów przyjmujących Metotreksat w dawkach 5mg lub 7,5mg na tydzień. Oczywiście ci chorzy nie mieli remisji i stale cierpieli przyjmując poza tak małymi dawkami Metotreksatu również dużo leków przeciwbólowych i tzw. niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz sterydy. Po zwiększeniu dawki Metotreksatu do 15 – 20 mg na tydzień większość z nich osiągnęła remisję. Tylko nieliczni potrzebowali dawki 25 mg w tabletkach lub iniekcjach.

Przy leczeniu Metotreksatem powinno się wykonywać badania krwi, początkowo co 2 tygodnie (przynajmniej 2 razy), a następnie jeden raz na miesiąc przez 2 kolejne miesiące, a potem co dwa miesiące. W Wielkiej Brytanii obowiązuje zasada, że po każdej nowej (wyższej) dawce leku powtarzamy badania co 2 tygodnie 3 razy, a potem co miesiąc przez 12 miesięcy. Przy braku objawów ubocznych i dobrej tolerancji leku, gdy chory jest na stabilnej dawce leku, w następnych latach badania wykonuje się co 2 miesiące. Pisząc badania mam na myśli morfologię z rozmazem i transaminazy.

Do niedawna uważano, że jeżeli chory leczony Metotreksatem ma mieć operację, to powinien zaprzestać przyjmowania leku co najmniej tydzień przed i nie wracać do tego leczenia przez 2 tygodnie po operacji. Sądzono bowiem, że lek może upośledzać gojenie się ran. Najnowsze badania wykluczyły taką możliwość. Tak więc przy drobnych zabiegach i mniejszych operacjach nie musimy robić przerwy z Metotreksatem, a jedynie przy dużych zabiegach operacyjnych robimy przerwę na okres jednego tygodnia. Gdy operacja dotyczy przewodu pokarmowego, możemy wcześniej zamienić tabletki na iniekcje podskórne..

W zapaleniach stawów gdy przez 2 lata pacjent jest w remisji, możemy spróbować powoli zmniejszać dawkę Metotreksatu i przy braku nawrotu objawów choroby zaprzestać leczenia. Dawki leku w takich sytuacjach zmniejszamy o 2,5mg co kilka tygodni. Mimo iż na rozpoczęcie działania Metotreksatu czekamy 2 miesiące, a na osiągnięcie pełnego efektu leczniczego 3 miesiące, to nagłe zaprzestanie podawania leku może spowodować nawrót choroby już po 2 – 3 tygodniach.

Poza zapaleniami stawów Metotreksat stosujemy też w większości innych chorób z autoagresji. Również tam gdzie zazwyczaj leczymy chorych sterydami, jak w polimialgii reumatycznej, a przy próbach zmniejszania dawki sterydów następuje nawrót choroby. Wtedy Metotreksat dodany do sterydów umożliwia utrzymanie choroby w remisji i pozwala na powolne odstawienie leków sterydowych. Zamiana sterydów na Metotreksat, przy przewlekłym leczeniu, jest dla chorych korzystniejsza, jako że powoduje on mniej objawów ubocznych. Oczywiście po pewnym czasie można i ten lek odstawić, stopniowo zmniejszając dawki.

W Polsce Metotreksat jest zbyt rzadko przepisywany i na dodatek bardzo często w niewystarczających dawkach. Wynika to z faktu, że do reumatologii lek trafił poprzez onkologię i wiele osób zupełnie niesłusznie nadal kojarzy go z leczeniem nowotworów. Niestety, ale nadal jest zbyt mało obiektywnych informacji na temat tego leku zarówno w internecie jak i publikacji przeznaczonych dla chorych z
chorobami reumatycznymi. W Wielkiej Brytanii są specjalne broszury dla chorych pisane przez lekarzy specjalistów z reumatologii. Gdy lekarz chce przepisać choremu Metotreksat, najpierw wręcza mu informator o tym leku. Podkreślam to wyraźnie. Nie jest to ulotka, jak w opakowaniu leku, pisana dla wszystkich przez firmę farmaceutyczną, tylko informacja opracowana przez specjalistów reumatologów dla chorych z chorobami reumatycznymi, a więc bardziej precyzyjna i dopasowana do ich sytuacji. Wiele leków stosuje się w różnych chorobach w odmienny sposób i często w innych dawkach. Informacje w załączonych do leków ulotkach zamiast cokolwiek wyjaśnić, powodują tylko dodatkowy stres u chorego, często strasząc go lub wprowadzając w błąd. Tak samo jest w przypadku Metotreksatu – po przeczytaniu załączonej ulotki większość chorych nie chce przyjmować leku, bo obawia się objawów ubocznych. Na dodatek informacja, że lek jest stosowany w leczeniu nowotworów, od razu zniechęca lub straszy wielu pacjentów. Natomiast sposób i dawki, jakie stosujemy w reumatologii powodują, że jest to jeden z najbezpieczniejszych leków stosowanych w reumatologii.

Tylko z braku odpowiedniej wiedzy wielu chorych zamiast lepszego (czytaj bezpieczniejszego) leku jakim jest Metotreksat, wybiera Sulfasalazynę, która powoduje więcej objawów ubocznych, mimo iż ma mniej informacji na ten temat w ulotce.

Oczywiście nie ma leku, który pomaga wszystkim chorym i umożliwia każdemu wyleczenie. Metotrexat ze względu na niská cenę jak i niewielką ilość objawów ubocznych, jest zalecany w oficjalnej doktrynie medycznej jako pierwszy lek do stosowania w zapaleniach stawów.
W razie jego nieskuteczności lub niewystarczającej kontroli choroby łączymy go z innymi lekami hamującymi układ immunologiczny.

Poradniki

Darowizny

Bardzo dziękuję za odwiedzenie mojej strony. Jeżeli chcesz wesprzeć finansowo ten projekt, to tu możesz przekazać niewielką kwotę na dalszy rozwój strony i badania nad nowymi metodami leczenia chorób reumatycznych.

Pozdrawiam serdecznie,
J. Niebrzydowski

 13 1160 2202 0000 0003 2399 3568